ADA发布最新青年2型糖尿病管理立场声明！
近期，美国糖尿病协会（ADA）发布了青年2型糖尿病管理立场声明，该声明对青年2型糖尿病的发病机制、风险评估、诊断相关的并发症以及向成年过渡的护理进行了指导。本声明于11月13日在线发表于Diabetes Care杂志上。现对声明主要建议进行翻译。
1.风险评估与诊断标准
➤超重（BMI≥85th百分位）或肥胖（≥95th百分位）（A）或伴有糖尿病的额外危险因素（其他危险因素的证据分级见表1）的儿童和青少年在青春期开始后或10岁以后，应考虑基于风险的糖尿病前期和/或2型糖尿病筛查。
➤如果检查正常应至少3年重复检查（E），如果BMI增加则应更频繁。C
➤空腹血糖、75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）后的2h血糖或HbA1c可用于糖尿病前期或糖尿病的检测。B
*：年龄＜18岁
2.确诊糖尿病类型
➤考虑为2型糖尿病的超重/肥胖的儿童和青少年，应检测胰腺自身抗体，以排除自身免疫性1型糖尿病的可能性。B
➤根据临床特征和表现考虑是否行遗传学评价以排除单基因糖尿病。B
➤HbA1c应每三个月测定一次。E
➤对于大部分单纯通过口服药物控制2型糖尿病的儿童和青少年，合理的HbA1c目标为＜7%。有些患者如果达标没有显著低血糖或治疗的其他副作用，可能更严格的HbA1c目标值（如HbA1c＜6.5%）合适。这类患者包括糖尿病病程短、轻度β细胞功能障碍和仅通过生活方式或二甲双胍治疗便可体重显著改善的患者。E
➤考虑到年轻新发2型糖尿病患者低血糖发生率相对较低，接受胰岛素治疗的青年患者HbA1c目标值应个体化。E
➤考虑到患者的药物治疗，家庭血糖自我监测（SMBG）方案应个性化。E
FPG：空腹血糖；IFG：空腹血糖受损；IGT：糖耐量受损
1.糖尿病教育与自我管理能力
➤所有患有2型糖尿病的青年患者及其家庭成员应该接受全面的糖尿病自我管理教育/支持。B
2.社会心理因素
➤医务人员应该评估社会背景，包括潜在的食品安全问题、房价稳定性及金融障碍，并将这些信息应用于治疗决定。E
➤使用适合患者的标准化和有效的工具来评估2型糖尿病青年患者的疾病痛苦和心理/行为健康，注意抑郁症和饮食失调症状，若有指征应进行专科护理。B
➤当为超重/肥胖的2型糖尿病青年患者选择降药糖或其他药物时，要考虑药物的依从性和药物对体重的影响。E
➤从青春期开始，应该将孕前咨询纳入所有具有生育能力女性的常规糖尿病门诊就诊中。A
➤应在糖尿病诊断时及此后定期检查患者的吸烟和饮酒情况。C
➤为伴有超重/肥胖和2型糖尿病的青年患者及其家庭成员提供发育和文化程度适合的综合生活方式管理方案，该方案与糖尿病管理相结合，旨在实现患者超重减少7%-10%。C
➤考虑到对2型糖尿病儿童和青少年进行长期体重控制和生活方式管理的必要性，生活方式干预应基于慢性护理模式，并在糖尿病护理的背景下提供。E
➤像所有儿童一样，应鼓励患有糖尿病的青少年每周至少5天（每周至少3天进行力量训练）每次至少30-60min的中等到剧烈的体育活动B，并且鼓励减少久坐的行为。C
➤像所有儿童一样，青少年2型糖尿病患者的营养应该注重健康的饮食模式，强调高营养物质摄入、减少高热量食物及营养匮乏食物摄入，特别是加糖饮料。B
➤由于在青少年2型糖尿病患者中药物有效性及安全性的临床试验证据缺乏，已批准药物用于2型糖尿病青少中的减重证据有限。B
图1 超重青年人怀疑患有新发2型糖尿病的管理。MDI，每日多次胰岛素注射
➤在2型糖尿病的诊断时，除了生活方式干预，还应开始药物治疗。A
➤对有偶然诊断或代谢稳定的患者（HbA1c＜8%且无症状），如果肾功能正常，二甲双胍是首选的药物治疗。A
➤对于诊断时伴有明显高血糖（血糖≥250 mg/dL，HbA1c≥8.5%）症状（多尿、多饮、夜尿和/或体重减轻）而无酸中毒的青少年应起始基础胰岛素治疗，同时开始和滴定二甲双胍。B
➤对于酮症/酮症酸中毒患者，应开始使用皮下或静脉胰岛素治疗，以迅速纠正高血糖和代谢紊乱。一旦酸中毒得到治疗，二甲双胍应开始而皮下胰岛素治疗仍继续。A
➤对于表现为严重高血糖（血糖≥600mg/dL）的个体，应评估高血糖高渗性非酮症（HHNK）综合征。A
➤对于最初接受胰岛素和二甲双胍治疗且血糖达标的患者，可以根据血糖监测结果在2-6周内逐渐减少胰岛素剂量。胰岛素剂量可每隔几天减少10-30%。B
➤如果单用二甲双胍不能达到血糖目标，或者存在禁忌证或无法耐受二甲双胍副作用，则应开始基础胰岛素治疗。B
➤如果二甲双胍联合基础胰岛素在实现或维持血糖目标方面无效，则可以开始强化胰岛素治疗。E
➤除研究试验外，不推荐使用未经批准用于青年2型糖尿病患者治疗的药物。B
➤对于明显肥胖（BMI＞35 kg/m2）及尽管生活方式和药物干预但血糖和/或严重合并症仍无法控制的青年2型糖尿病患者可考虑采用代谢手术治疗。A
➤代谢手术应由经验丰富的外科医生完成并且需要内分泌学家、营养学家、行为健康专家和护士等共同参与。A
1.肾脏病
➤每次就诊时都要测量血压。A
➤应优化血压以降低糖尿病肾病风险和/或延缓糖尿病肾病进展。A
➤如果血压＞95th百分位（年龄、性别和身高）则应更加重视生活方式管理以促进减重。如果血压在6个月管理后仍在95th百分位以上就应该开始抗高血压治疗。C
➤最初的治疗选择包括ACE抑制剂或血管紧张素受体阻断剂。其他降压药可根据需要添加。C
➤蛋白质推荐每日摄入量为0.8 g/kg/天。E
➤应在糖尿病诊断时及以后每年测定尿白蛋白/肌酐比值（UACR）。UACR升高（＞30 mg/g 肌酐）应由三个样品中的两个证实。B
➤估计肾小球滤过率（eGFR）应在糖尿病诊断时和以后每年测定。E
➤对于伴有糖尿病和高血压的非妊娠青年患者，UACR轻度升高（30-299 mg/g肌酐）的患者推荐ACE抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂D，UACR＞300mg/g肌酐的患者和/或eGFR＜60 mL/min/1.73 m2强烈推荐。E
➤对于肾病患者，持续监测（每年UACR、eGFR、血清维生素K）可能有助于评估依从性和检测疾病进展。E
➤在病因不确定、UACR恶化或eGFR降低的情况下推荐肾病科转诊。E
2.神经病变
➤伴有2型糖尿病的青年患者应该在疾病诊断时及以后每年通过足部检查筛查神经病变。检查应包足部动脉搏动评估、针刺感和10g单丝感觉试验、128Hz音叉测试振动感觉和脚踝反射。C
➤神经病变的预防应着眼于实现血糖目标。C
3.视网膜病变
➤伴有2型糖尿病的青年患者应该在疾病诊断时或诊断后不久及以后每年通过扩张眼底照相或视网膜摄影术筛查视网膜病变。C
➤建议优化血糖以降低视网膜病变的风险或延缓病情进展。B
➤如果血糖控制充分和有正常的眼科检查，检查频率可减少（每2年）。C
4.NAFLD
➤对NAFLD的评价（通过测定ALT和AST）应在2型糖尿病诊断时和此后每年进行。B
➤转氨酶持续升高或恶化应考虑转诊至胃肠科。B
5.阻塞性睡眠呼吸暂停
➤每次就诊时应筛查患者阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的症状，如果存在指征转诊至儿科睡眠专家进行评估和多导睡眠图。阻塞性睡眠呼吸暂停应在确认后予以治疗。B
6.多囊卵巢综合征
➤存在指征时患有2型糖尿病的女性青少年患者应评估多囊卵巢综合征（PCOS），包括实验室检查。B
➤口服避孕药治疗多囊卵巢综合征并不禁用于伴有2型糖尿病的女孩。C
➤除了生活方式改变外，二甲双胍也可能改善2型糖尿病女孩的月经周期和高雄激素血症。E
7.心血管疾病
➤旨在减肥及血脂异常、高血压和血糖异常改善的强化生活方式干预对预防成年早期临床大血管疾病很重要。E
8.血脂异常
➤当初始血糖控制已经达标时进行血脂检查并且此后每年都要进行检查。B
➤最佳胆固醇指标为LDL＜100 mg/dL（2.6 mmol/L）、HDL＞35 mg/dL（0.905 mmol/L）、甘油三酯＜150 mg/dL（1.7 mmol/L）。E
➤如果LDL胆固醇＞130 mg/dL，应最大限度地控制血糖。E
➤6个月的饮食干预后如果LDL胆固醇仍高于目标值，应开始他汀药物治疗，LDL目标应＜100 mg/dL。B
➤如果空腹甘油三酯＞400 mg/dL(4.7 mmol/L)或非空腹＞1000mg/dL (11.6 mmol/L)，应优化血糖并开始贝特类药物治疗，目标为空腹甘油三酯＜400 mg/dL(4.7 mmol/L)以降低胰腺炎风险。
9.心脏功能测验
➤对于无症状的2型糖尿病青年患者，不建议使用心电图、超声心动图或压力试验常规筛查心脏病。B
➤当患者和医生认为适当时，2型糖尿病的青年患者应转诊至面向成人的糖尿病专家。E
医脉通编译自：Arslanian S,Bacha F,Grey M,Marcus MD,White NH,Zeitler P.Evaluation and Management of Youth-Onset Type 2 Diabetes: A Position Statement by the American Diabetes Association.Diabetes Care 2018 Nov 13.
精彩回顾（点击查看）